Seminário sobre drogas anticonvulsivantes – mecanismos de ação e  efeitos colaterais apresentado pelos alunos  do 4º ano do curso de medicina da Famema – Lucas Herculano dos Santos Silva, Mariah Guieiro Alves dos Reis, Rhaissa Heinen Peixoto e Rodrigo Takeshi Omoto no Ambulatório  Neurovascular – Ambulatório Mário Covas- disciplinas Neurologia e Educação em Ciências da Saúde.

O mecanismo de ação é de fundamental importância na compreensão da elaboração de plano de cuidados adequado para o indivíduo que apresenta crises epilépticas e ou epilepsia.

Muitos fármacos novos surgiram na indústria farmacológica nos últimos 10 anos, mas, infelizmente,  nem todos estão disponíveis na rede básica de saúde, e sendo assim, tornam o arsenal terapêutico de menor acessibilidade ao usuário do SUS.

As principais medicações utilizadas nos ambulatórios de clínica geral e neurologia são:

Carbamazepina, em monoterapia, é eficaz, sendo agente de primeira escolha em crises parciais simples e complexas e nas generalizadas tônico-clônicas secundárias a uma descarga focal. Tem maior índice terapêutico do que fenitoína, e sua relação dose-concentração plasmática é linear.

Tem menos efeitos adversos do que fenitoína ou fenobarbital, cuja incidência pode ser minimizada por alteração do intervalo entre doses ou uso de preparações de liberação prolongada. Em casos de insucesso com monoterapia, mostra-se sinérgica com ácido valpróico.

Carbamazepina também é indicada no manejo de dor crônica e na fase aguda do episódio maníaco da doença bipolar, durante a fase de latência do carbonato de lítio.

Clonazepam é benzodiazepínico para o qual não há evidências que comprovem eficácia em crises parciais simples e complexas e em epilepsia mioclônica.

Poderia ser considerado fármaco de segunda linha em crises mioclônicas refratárias a ácido valpróico, mas não há ensaio clínico que fundamente tal indicação.

Por isso, este fármaco foi suprimido da lista modelo da Organização Mundial da Saúde em 2005. Além disso, sendo um benzodiazepínico, seu uso crônico fica limitado pela sedação.

Diazepam é benzodiazepínico considerado a primeira escolha no tratamento emergencial do estado de mal epiléptico. Sua administração deve ocorrer até 30 a 60 minutos após o início da crise, quando mecanismos compensatórios ainda previnem o dano neuronal.

O tratamento deve ser instituído preferivelmente por via intravenosa, para obter rápido início de ação. É associado a outras medidas, tais como oxigenoterapia, hidratação parenteral e administração de solução de glicose, se houver sinais de hipoglicemia.

Alguns estudos compararam diazepam, lorazepam, fenobarbital, fenitoína e fosfenitoína no manejo inicial do estado de mal epiléptico. Lorazepam e diazepam seguido de fenitoína demonstraram eficácia comparável (50 a 60% de controle) no controle do estado de mal epiléptico. Se as crises persistem por mais de uma hora após o manejo inicial, o uso de anestésicos gerais é recomendado.

Quando o estado de mal foi desencadeado por suspensão súbita de tratamento prévio com antiepilépticos, a reinstituição desses resolve o quadro. Revisão sistemática dos poucos ensaios clínicos randomizados sobre estado de mal epiléptico mostra que há poucas evidências que fundamentem uma conduta em detrimento de outras.

Diazepam intravenoso faz cessar o quadro em 60-80% dos pacientes.

Diazepam por via retal elimina a recorrência de crises em cerca de 70% dos pacientes.

Diazepam intravenoso rapidamente se redistribui aos tecidos, com meia-vida de distribuição inferior a 30 minutos. Isso determina rápida queda nos níveis plasmáticos, propiciando 50% de chance de novas crises em duas horas. Diazepam e lorazepam intravenosos mostraram desempenho superior ao do placebo quando administrados por paramédicos em indivíduos atendidos na comunidade.

Em crianças, principalmente com convulsões motoras, o acesso venoso é por vezes difícil. Por isso, midazolam intramuscular foi comparado a diazepam intravenoso, mostrando similar eficácia, porém cessação mais rápida da crise pela mais pronta instalação de tratamento.

Fenitoína é eficaz no tratamento de crises parciais simples e complexas, com ou sem generalização secundária, e de crises tônico-clônicas generalizadas primárias. Porém piora crises de ausência e mioclônicas, para as quais está contraindicado.

Em estado de mal epiléptico, é dada em sequência a diazepam ou lorazepam. O risco de bloqueio A-V e de outras arritmias contraindica seu uso em pacientes cardiopatas e idosos em estado de mal epiléptico. É necessário monitorizar concentrações plasmáticas para ajuste de doses e detecção de efeitos tóxicos.

Fenobarbital é barbitúrico de ação intermediária, com eficácia em todos os tipos de epilepsia, exceto em ausência. Por ser muito sedativo em adultos e causar hipercinesia e alterações de comportamento em crianças, não é mais considerado primeira escolha em nenhum tipo de crise.

Fica reservado para casos refratários de crises tônico-clônicas generalizadas primárias e pacientes em que maior grau de sedação é desejado. Em forma injetável, é usado em estado de mal epiléptico. Os efeitos adversos mais graves correspondem à depressão cardiorrespiratória, mas não há evidências de que sejam mais frequentes que os riscos que ocorrem com os outros antiepilépticos.

O Comitê de Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS de 2007 recomenda que seja usado como terapia de segunda linha em estado de mal refratário ao uso inicial com benzodiazepinas, tanto em adultos como em crianças. Pode ser administrado por vias intravenosa e intramuscular, não exige monitorização, porém a medida das concentrações plasmáticas aumenta a eficácia e a segurança.

Sulfato de magnésio é usado para prevenção de crises epilétpticas  em pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Para tanto, é empregado preferencialmente em infusão intravenosa contínua. Mostra ser o mais eficaz e seguro anticonvulsivante em comparação aos demais para tratar convulsões na eclâmpsia.

Também tem sido indicado com o objetivo de prevenir surgimento de eclâmpsia em gestantes com pré-eclâmpsia.

Em revisão sistemática Cochrane de seis estudos que compararam sulfato de magnésio com placebo ou não-tratamento anticonvulsivante, o fármaco reduziu à metade o risco de eclâmpsia e provavelmente a mortalidade materna, sem influenciar a morbimortalidade fetal.

Ensaio clínico randomizado testou o efeito de sulfato de magnésio em pacientes com pré-eclâmpsia. Houve redução de aproximadamente 50% na incidência de eclâmpsia, sem influenciar a mortalidade materna e fetal.

Comparativamente à fenitoína, sulfato de magnésio reduziu significativamente a recorrência de convulsões, favoreceu a morbidade materna e associou-se a menos admissões e menor permanência de recém-nascidos em unidades de tratamento intensivo.

Comparativamente a diazepam, sulfato de magnésio reduziu mortalidade materna e associou-se a melhores escores de Apgar em 5 minutos e a menor permanência dos recém-nascidos em unidades de tratamento intensivo.

Valproato de sódio tem eficácia comparável à de carbamazepina e fenitoína no controle de crises parciais. Para crises generalizadas primárias, de ausência, mioclônicas e espasmos infantis é considerado como primeira escolha.

Ácido valpróico ou etossuximida controlam crises de ausência em 80% dos pacientes.

Nas crises mioclônicas, a monoterapia com ácido valpróico exerce controle em 75-90% dos pacientes.

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