Cefaleias Primárias. Anamnese, exame físico e tratamento. Seminário. Curso de Medicina da Famema

dor de cabeça- meninoSeminário apresentando pelos alunos  Juliana Jaime de Souza, Marcos Rezende Junior, Patrícia Millás Ribeiro, Rodolfo Lucas Lins e Valquíria Ferraz de Jesus – alunos do 4º ano do curso de medicina da Faculdade de Medicina de Marília (Famema)- enfatizando as principais características neurológicas das principais cefaleias primárias.

Cefaleia é uma das queixas mais comuns nos serviços de saúde ambulatoriais e de emergência.

Estima-se que, durante toda a vida, 97% de todas as mulheres e 93% de todos os homens apresentarão pelo menos um episódio de dor de cabeça.

Cefaleia é a terceira causa de atendimento nos ambulatórios de clínica médica e a primeira causa de procura pelo neurologista.

Quando se avaliam os principais motivos de atendimento no pronto-socorro (PS), cefaleia está entre os cinco primeiros.

Os motivos da procura ao médico variam desde uma simples explicação para o motivo de ocorrência das cefaleias primárias até a presença de cefaleias incapacitantes, primárias ou secundárias.

A primeira questão que precisa ser entendida pelo médico que atende uma pessoa com queixa de cefaleia é que se trata de uma doença, e também de um sintoma.

De maneira bastante prática, a pergunta que o médico deve responder para si próprio é: trata-se de uma cefaleia primária ou de uma cefaleia secundária?

Cefaleia primária é aquela em que a dor não pode ser atribuída a nenhuma alteração, seja estrutural (tumor, malformação artério-venosa, abscesso cerebral, hidrocefalia, dentre outras), metabólica (hipoglicemia, uremia, hipercapnia, uso de nitratos, dentre outras) ou de outra natureza identificável.

A contrario sensu, aquela dor que é sintoma de uma condição que a justifique, é a chamada cefaleia secundária (por exemplo: cefaleia secundária ao uso de nitratos para o tratamento da insuficiência coronariana; cefaleia secundária à ruptura de um aneurisma intracraniano, cefaleia secundária a meningite, etc.).

De maneira geral, 5% a 10% de todas as cefaleias são secundárias, enquanto a esmagadora maioria é cefaleia primária. Dentre as cefaleias primárias, as três mais frequentes são a enxaqueca, a cefaleia tipo tensional e a cefaleia em salvas ou cefaleia de Horton. Assim, deve ser de domínio de todo o médico o pronto reconhecimento dessas entidades.

Talvez a característica mais marcante das cefaleias primárias seja sua recorrência e estereotipia na apresentação clínica, o que, em geral, não ocorre nas cefaleias secundárias.

Isso ocorre de forma tão consistente que critérios diagnósticos baseados em características clínicas puderam ser estabelecidos.

Em 1988, a Sociedade Internacional de Cefaleia publicou a Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaleias e Algias Faciais, em 2004 sua segunda edição, e 2013 a terceira edição.

Exames Complementares

O exame necessário para investigação varia de acordo com a hipótese considerada. Assim, na suspeita de arterite de células gigantes, o VHS pode ser mais importante que a tomografia computadorizada.

O exame de imagem é exceção no diagnóstico.

Com exceção dos casos de suspeita de sangramento intracraniano e traumatismo de crânio, a ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada (TC). No entanto, o menor custo desta última, aliado a sua maior facilidade de realização e disponibilidade, a torna o exame de eleição na maior parte dos casos na unidade de emergência.

Outro exame frequentemente necessário é o líquor. A punção liquórica na unidade de emergência pode estar indicada para a investigação de cefaleia nas seguintes situações:

Cefaleia de início súbito com TC de crânio normal

Cefaleia acompanhada de sinais de infecção

Suspeita de sangramento ou processo inflamatório

Suspeita de hipertensão ou hipotensão intracraniana

Cefaleia associada a déficits de nervos cranianos (quando a TC não esclarecer o diagnóstico e não contraindicar a punção)

Cefaleia em pacientes com neoplasia ou HIV positivos sem lesão intracraniana que contraindique a punção

Como dito anteriormente, de uma forma geral pacientes que preencham critérios para cefaleias primárias e que tenham exame clínico e neurológico normal não necessitam de investigação complementar.

Exceção a esta regra são aqueles pacientes que se apresentem com dor de cabeça com características de cefaleias primárias, mas que têm algum sinal de alerta, ou algum aspecto atípico na apresentação clínica, tais como aura de enxaqueca prolongada (maior que 1 hora) e aura atípica (súbita, estritamente unilateral ou associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos).

 Tabela : Sinais de alerta nas cefaleias

A primeira ou pior Cefaleia da vida do paciente ou Cefaleia de início súbito
Cefaleias de início recente
Cefaleia nova após os 50 anos de idade
Cefaleia associada a alterações do exame neurológico, rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou a febre
Cefaleia nova em paciente com história de neoplasia, infecção pelo HIV ou coagulopatias
Cefaleia após traumatismo de crânio
Cefaleias de esforço
Cefaleias progressivas ou refratárias ao tratamento

 

Algoritmo

Esquemas terapêuticos podem ser administrados havendo espaço para flexibilidade, e associações de drogas.

A escolha deve depender de opções individuais, da intensidade da dor, da disponibilidade, da tolerância e das contraindicações específicas para cada paciente, não havendo regras definitivas.

Muito se discute atualmente se o tratamento sintomático deve ser passo a passo, utilizando drogas progressivamente mais potentes, ou se deve ser estratificado, optando-se em cada paciente pela droga mais adequada conforme a intensidade e o pico de desenvolvimento da dor. Hospitalização para hidratação endovenosa pode ocorrer se o paciente estiver muito prostrado como costuma acontecer no estado de mal enxaquecoso.

O Ambulatório de Cefaleia atende usuários do SUS do Departamento Regional  de Saúde IX do Estado de São Paulo.

dor de cabeça- mulher

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Seminário. Curso de Medicina da Famema

Seminário apresentado pelos alunos  Jéssica Azevedo Veronesi, Letícia Yassumoto, Miriane Borges Marques, Rafael Marques Domingues e  Thaís Fernanda Silva Almeida Ribeiro – 4º  ano do curso de medicina da Famema – no Ambulatório Neurovascular Famema.

Definição

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é causado pela falta de  irrigação sanguínea em uma área do cérebro por conta da obstrução de uma artéria.

Responsável por 85% dos casos de Acidente Vascular Cerebral, sendo a principal causal de morte e incapacidades no Brasil.

A cada 6 segundos uma pessoa no mundo morre decorrente de um AVC.

Muito raro em crianças.

Acomete jovens, e mais frequentemente idosas.

O AVCI deixa sequelas que podem ser leves, transitórias, graves e incapacitantes.

As mais frequentes são paralisias em membros (superior e ou inferior), perda do campo visual, alterações de memória e afasias.

A falta do sangue, que carrega oxigênio e nutrientes, pode levar à morte neuronal em poucas horas.

Por isso, na suspeita de AVCI, o reconhecimento dos sintomas, e encaminhamento rápido ao hospital é fundamental.

Sintomas

Fraqueza ou adormecimento em apenas um lado do corpo (hemicorpo), dificuldade para falar e/ou entender comandos verbais, dificuldade ao engolir, perda da visão, tontura, desvio da boca, e perda da coordenação motora.

Os sinais acontecem de forma súbita, podendo ser únicos ou combinados.

Fatores de risco

Os fatores de risco para o AVC podem ser considerados modificáveis (controlados com mudanças no estilo de vida ou medicamentos), ou não modificáveis.

O  tabagismo,  hipercolesterolemia, sedentarismo e doenças cardiovasculares, tais como hipertensão arterial e arritmias cardíacas são os principais fatores de risco.

Hipertensos têm quatro a seis vezes mais chances de terem um episódio de AVC.

Isso acontece por conta do enrijecimento dos vasos (arteriosclerose) e aterosclerose (placas de gordura), comuns nos hipertensos, que pode levar à obstrução arterial.

Diabéticos devem controlar as taxas de glicemia capilar e outros fatores de risco, pois o risco de isquemia é duas vezes maior se comparado aos não diabéticos.

Diagnóstico

O diagnóstico e tratamento precoce dependem da rapidez com que o paciente procura o serviço de emergência  médica (Unidades de AVC), o qual deve possuir equipe multidisciplinar treinada no protocolo de atendimento do AVC, e  a existência de tomografia computadorizada disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana.

O tempo recomendado para o diagnóstico do paciente com AVC, da entrada no setor de emergência até a confirmação por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) deve ser, no máximo, de 45 minutos.

A tomografia é mais utilizada pela rapidez, e falta de contraindicações para sua realização.

Devem ser realizados também exames complementares, como eletrocardiograma, ecocardiograma, ultrassom doppler de carótidas, doppler transcraniano e exames de laboratório, com a finalidade de identificar a causa da isquemia nos vasos cerebrais.

Tratamento

O tratamento para a desobstrução das artérias consiste na administração de trombolítico, o qual dissolve o coágulo e normaliza o fluxo sanguíneo no cérebro.

O trombolítico deve ser administrado  em até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas, ou ainda considerar à situação em que o indivíduo foi visto como ausente de sintomas, e posteriormente encontrado com sintomas ao acordar.

O medicamento também pode ser injetado diretamente no interior do coágulo por cateterismo cerebral, com prazo máximo de até 6 horas do início dos sintomas.

Existem cateteres que podem realizar a desobstrução da artéria, sugando ou retirando o trombo, associada ao medicamento trombolítico injetado no coágulo (terapia combinada).

O tratamento com trombolíticos é uma opção terapêutica desde 1995.

Dados mostram que apenas 1% dos acometidos com AVCI recebem o trombolítico no mundo.

Independente da técnica, o fator fundamental para um bom resultado é o tempo.

Quanto menor o tempo entre os sintomas e o tratamento, maiores as chances de recuperação.

Os cuidados realizados nos pacientes pela equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, fonoaudiólogos e psicólogos) são os que trazem mais benefícios para os pacientes.

Aplicação da reabilitação deve ser introduzida nos primeiros seis meses após o AVCI.

Prevenção

É indispensável o controle da pressão arterial em níveis inferiores a 120/80 mmHg , controle do diabetes, e redução dos níveis de colesterol.

Doenças cardíacas que promovam arritmias devem ser tratadas para se evitar  tromboembolismo e AVCI.

Praticar exercícios físicos regulares e manter alimentação adequada devem ser orientadas na prevenção primária e secundária.

O que fazer diante da suspeita de AVC?

A identificação rápida dos sintomas é muito importante para o diagnóstico e o tratamento adequado, além de redução de incapacidades.

Dirija-se imediatamente a um serviço hospitalar especializado. Não perca tempo!

Cada minuto é importante, pois quanto mais tempo entre o surgimento dos sintomas e o início do tratamento adequado maior a lesão no cérebro.

Serviços de Urgência:

SAMU: 192

avc- sinais