Seminário apresentado pelos alunos do 4º ano do curso de medicina da Famema Gabriel Augusto Queijo e Fernando Tadeu Orlato Rossetti no Ambulatório Neurovascular-Ambulatório Mario Covas – disciplinas Neurologia e Educação em Ciências da Saúde.

Dados retirados do DATASUS mostram que no Brasil o número de internações ultrapassa 225.000 e a mortalidade atinge 88.000 pessoas anualmente.

A denominação AVC envolve duas grandes entidades etiológicas com fisiopatologias completamente distintas:
o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), que ocorre em até 85% dos casos, e o hemorrágico (AVCH).

A embolia por fonte cardíaca é responsável por aproximadamente 20% dos AVCIs. Desses, metade é causada por trombos originados no átrio esquerdo em decorrência de fibrilação atrial não valvar; a outra metade divide-se entre trombos originados no ventrículo esquerdo (infarto agudo do miocárdio e miocardiopatia dilatada) e por doença valvar.

O AVC nos EUA foi responsável, em 2007, por custos diretos e indiretos da ordem de 34 bilhões de dólares.

Os custos considerados diretos, como cuidados médicos, internações, visitas ambulatoriais, visitas a emergência e medicamentos representaram 18,8 bilhões de dólares.

É importante destacar que o AVC compartilha muitos dos fatores de risco das doenças cardiovasculares, mas exibe uma complexidade etiológica muito maior. Notavelmente, em grande parte das vezes, as afecções cardiovasculares tornam-se comorbidades em um paciente com AVC; além disso, é frequente que as doenças cardiovasculares assumam o papel de causa principal do AVC.

O AVCI, assim como a maioria das doenças cardiovasculares, tem incidência concentrada sobremaneira no indivíduo com mais de 55 anos de idade, faixa em que também se concentra o surgimento da maioria de seus fatores de risco. Por essa razão, a idade é, em si própria, um desses e irá somar-se ao sexo, raça e herança genética para constituírem os principais fatores de risco não modificáveis.

Os negros e hispânicos homens (e outros latino-americanos, como os brasileiros) constituem grupos de risco para afeção pela doença.

As medidas de maior impacto para o controle da doença são justamente as tomadas com a finalidade de prevenção (primária e secundária) e direcionadas aos fatores de risco chamados modificáveis.

Desses, de longe a hipertensão arterial (HAS) é o mais importante e que comprovadamente ocasiona o maior risco tanto para a doença isquêmica quanto para a hemorrágica. A elevação crônica da pressão arterial contribui para a aterosclerose da aorta, das artérias do coração e do cérebro, e dos pequenos vasos, além de sustentar o desenvolvimento de outras complicações cardíacas.

Diabetes mellitus e tabagismo completam a tríade dos principais fatores de risco para AVC. O último parece influenciar tanto na formação de trombos quanto no processo de aterosclerose dos vasos10. Diabetes é sabidamente relacionado a doença de pequenos vasos e o controle glicêmico nesses pacientes, em especial nos que já tiveram o primeiro episódio de AVC, deve ser o mais rigoroso possível.

A dislipidemia, embora sem tanta sustentação epidemiológica como nas doenças cardiovasculares, tem também seu papel no AVCI e seu controle está associado à diminuição da recorrência de eventos cerebrovasculares.

Outros fatores de risco bem definidos para o AVCI incluem a obesidade, estilo de vida sedentário, dieta pouco saudável e condições como estenose carotídea, fibrilação atrial e anemia falciforme.

Classicamente, o AVCI, por suas múltiplas possibilidades etiológicas, tem suas causas classificadas em cinco grandes grupos: doença de pequenas artérias, doença aterosclerótica de grandes artérias (placas de ateroma, estenoses e oclusões), embolia cardíaca, outras causas determinadas (dissecção, trombofilias, infecções) e causas indeterminadas.

A embolia por fonte cardíaca é responsável por aproximadamente 20% dos AVCIs. Desses, metade é causada por trombos originados no átrio esquerdo em decorrência de fibrilação atrial não valvar; a outra metade divide-se entre trombos originados no ventrículo esquerdo (infarto agudo do miocárdio e miocardiopatia dilatada) e por doença valvar.

Os trombos gerados caminham até a porção distal dos vasos intracranianos, quando acabam por oclui-los, podendo causar sintomas clínicos tão catastróficos quanto os que acompanham a síndrome do topo de basilar por exemplo. Outras vezes, os sintomas instalados resolvem-se ou amenizam-se espontaneamente, resultado da recanalização do vaso ocluído que costuma ocorrer mais frequentemente em casos de embolia.

A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente da população idosa e chega a aumentar em 20 vezes o risco de AVCI nestes indivíduos.

Seu tratamento vem sofrendo grandes inovações, com o surgimento de diversos agentes anticoagulantes orais em alternativa aos antagonistas da vitamina K antigos, mas em uso até hoje.

O tratamento dessa doença tem sofrido considerável progresso, principalmente a partir de 1995, quando foram publicados os resultados do NINDS rt-PA Study Group, onde pacientes submetidos a trombólise com alteplase em até três horas do início dos sintomas apresentavam chance 30% maior de evoluir sem incapacidade funcional em três meses.

A literatura médica mostra que o principal fator que impede o uso de trombolítico é justamente a janela terapêutica, dando assim grande importância à identificação precoce dos sinais e sintomas do AVC e à rápida locomoção até os centros de emergência. Trazendo assim a concepção, tanto aos profissionais de saúde quanto ao público leigo, que o AVC é realmente uma emergência médica.

O AVC isquêmico que envolve o território carotídeo pode-se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). Já o AVC isquêmico do sistema vertebro-basilar pode apresentar sintomas como vertigem e ataxia, anormalidades na movimentação ocular, diplopia, hemianopsia e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral.

Os sintomas mais comuns na instalação de um AVC são:
• Alteração de força e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo
• Dificuldade para falar
• Confusão ou dificuldade para entender e se comunicar
• Dificuldade para a marcha ou equilíbrio
• Dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos
• Cefaleia súbita e intensa
• Rebaixamento do nível de consciência
• Desvio de rima labial

Para diagnóstico acurado, confirmação diagnóstica e exclusão de outras patologias, deve-se proceder logo que houver suspeita de AVC, aos seguintes passos e exames básicos e imprescindíveis:
• Anamnese: deve-se questionar a forma de instalação e evolução dos sintomas, atividade realizada no momento da instalação, horário do início, sintomas relacionados, medicamentos em uso e antecedentes clínicos;
• Exame clínico: deve incluir além do convencional, o exame vascular periférico, e ausculta dos vasos do pescoço;
• Exame neurológico e uso de escalas: escala de coma de Glasgow e escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS);
• Exames laboratoriais: glicemia capilar, hemograma completo com plaquetas, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia sérica, coagulograma completo e troponina;
• Exame de imagem: tomografia computadorizada do crânio sem contraste é o método mais disponível, porém, a ressonância magnética pode ser realizada.

O ambulatório Neurovascular recebe encaminhamentos  de 62 municípios do Departamento Regional de Saúde IX do Estado de São Paulo.

“O que me preocupa não é o grito dos maus. É o silêncio dos bons”.

Martin Luther King