Seminário apresentado pela aluna Denise Marvulle Tan – 4ª série Medicina Famema no Ambulatório de Cefaleia – Ambulatório Mário Covas no dia  30 de setembro- disciplinas Neurologia e Educação em Ciências da Saúde.

Abordagem extensa  abordando epidemiologia, fisiopatogenia e tratamento das Cefaleias  Primárias.

As cefaleias  primárias são muito frequentes na prática clínica diária, e deveriam ser conhecidas de todas as especialidades médicas.

Somente as cefaleias secundárias  deveriam ser encaminhadas aos neurologistas, mas infelizmente todos os tipos de cefaleias são encaminhadas ao Ambulatório de Cefaleia.

Em tese, todos os médicos têm plena capacidade de tratar as cefaleias primárias,e na falha do tratamento, pode-se encaminhar ao neurologista.

A migrânea é a cefaleia primária mais incapacitante.

A migrânea é uma doença neurológica crônica cuja prevalência na população geral é estimada em 15%, que provoca grande impacto socio-econômico e piora da qualidade de vida.

A enxaqueca acomete mais mulheres do que homens em uma proporção de 5:2 pode iniciar na infância ou na adolescência e acompanha o paciente por toda vida.

Acomete aproximadamente 20% das mulheres, 6% dos homens e 4% a 8% das crianças.

A migrânea acarreta, além do sofrimento individual, prejuízo social e econômico de custo direto (como atenção médica e medicamentos), e indireto (como redução da produtividade e faltas ao trabalho).

A migrânea se caracteriza clinicamente por crise de cefaleia intermitente, de moderada a intensa ou intensa e se apresenta frequentemente em localização unilateral e com sintomas associados.

A dor é pulsátil,  acompanhada ou precedida por náuseas e alterações sensoriais, que pioram com atividades físicas rotineiras e promove incapacidade.

A duração das crises pode chegar a 72 horas quando não são tratadas de forma eficaz.

A fisiopatologia da migrânea ainda não foi completamente elucidada, mas é comprovado que 60% a 80% dos casos de enxaqueca são de natureza genética .

Um plano para a terapêutica da migrânea inclui o tratamento agudo da crise e a terapia profilática de longo prazo.

O tipo de tratamento a ser seguido deve ser avaliado com base no preenchimento do diário da cefaleia.

O plano de cuidados mais eficiente para o tratamento profilático das migrâneas inclui o afastamento dos fatores deflagradores, tratamento medicamentoso preventivo, uso de medicamentos abortivos – para os momentos de dor – e as terapias acessórias ou não medicamentosas .

A migrânea pode ser dividida em dois subtipos principais: migrânea com aura ou clássica e migrânea sem aura ou comum.

A relação entre a enxaqueca clássica e a comum é de 1:5 .

O diagnóstico de migrânea baseia-se em critérios clínicos publicados em 2003 pela Sociedade Internacional das Cefaleias:

1. Critérios diagnósticos da Sociedade Internacional de Cefaleias para migrânea
(2003):

1.1 – Migrânea sem aura – Critérios diagnósticos:
A. Ao menos cinco crises – preenche critérios B-D.
B. Crises de cefaleia com duração de 4-72 horas, quando não tratadas ou tratadas
sem sucesso.
C. Cefaleia tem ao menos duas das seguintes características:
. localização unilateral
. qualidade pulsátil.
. intensidade da dor de moderada à grave
. agravamento da dor por atividade física de rotina (andar ou subir escadas)
D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:
. náuseas e/ou vômitos
. fotofobia e fonofobia
E. Não ser atribuível a outras causas.

1.2 – Migrânea com aura – Critérios diagnósticos:
A. Ao menos duas crises – preenche critério B-D
B. Presença de aura definida por pelo menos um dos seguintes critérios, à exceção
de fraqueza motora:
. sintomas visuais completamente reversíveis, – incluindo presença de sinais
positivos (luzes, pontos ou linhas brilhantes) e/ou negativos (perda da visão)
. sintomas sensoriais completamente reversíveis – incluindo achados positivos
(picadas, agulhadas) e/ou negativos (parestesias)
. disfasia completamente reversível
C. Ao menos duas das seguintes:
. sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensoriais unilaterais
. ao menos um dos sintomas da aura se instala gradualmente (
5 min.) e/ou os
sintomas de aura se sucedem a intervalos
5 minutos
. os sintomas duram
5 minutos e  60 minutos
D. Cefaleia preenche – os critérios B-D para 1.1 migrânea sem aura. A cefaleia segue-se a aura dentro de 60 minutos
E. Não ser atribuível a outras causas.

A migrânea apresenta quatro estágios: os pródromos, a aura, a dor e o período de resolução com os sintomas residuais.

Os pródromos podem aparecer até 24 horas antes do início da cefaleia e normalmente podem ser caracterizados por alterações de humor, irritabilidade, anorexia, náusea, bocejos, compulsão por alimentos, dificuldade de concentração e/ou raciocínio e retenção hídrica.

A aura são sintomas neurológicos focais que podem preceder ou acompanhar a dor. Os sintomas são graduais, e se instalam em 5-20 minutos, e duram no máximo uma hora.

Considera-se que a aura é causada pela depressão alastrante cortical, na qual há uma despolarização de neurônios que começa na região occipital, (causa os sintomas visuais) e migra para o córtex frontal.

Alguns dos sintomas da aura são fenômenos visuais como luzes cintilantes, linhas em zigue-zague, ou recortadas, manchas cegas, dificuldade para focar as imagens ou uma percepção distorcida dos objetos.

Além das manifestações visuais, podem ocorrer também parestesias, disfunção motora como fraqueza ou incoordenação, dificuldade para falar ou comprometimento do equilíbrio (migrânea basilar).

Esses sintomas ocorrem em sequência e a aura visual é a mais comum.

As principais estruturas envolvidas na fisiopatologia da migrânea parecem ser o córtex, tronco cerebral, o sistema trigêmino-vascular, os grandes vasos do polígono de Willis e as fibras autonômicas que inervam estes vasos, e os vários agentes vasoativos liberados localmente.

Após o pico de intensidade máxima da cefaleia, segue-se um período de resolução, durante o qual o paciente pode vomitar e em seguida dormir.

Os sintomas residuais podem incluir fadiga, fraqueza, dificuldade de concentração e confusão mental .

Foi constatado que os pacientes com a migrânea têm tendência a apresentarem pior desempenho em tarefas que exigem habilidades de memória verbal, velocidades de processamento visuomotor e função executiva, quando comparados com pessoas sem cefaleia .

Além disso, foi visto que quando comparados a outras condições crônicas, como osteoartrose, depressão e diabetes mellitus, os migranosos obtiveram os piores escores de qualidade de vida, juntamente com os portadores de depressão.

Muitos têm afetada sua decisão acerca de empregos, evitam situações sociais ou festas em que possam desencadear crises, o que indica que a migrânea diminui significativamente a qualidade de vida não somente durante os ataques, como também nos períodos intercríticos, quando ansiedade, medo e incerteza contribuem para uma gradual retirada da maioria dos contatos sociais.

O tratamento agudo da migrânea tem como objetivo restaurar a função normal do paciente de forma rápida, eficiente e consistente, bem como aliviar ou eliminar a cefaleia e seus sintomas associados par permitir um alívio sustentado da crise e evitar o seu retorno antes de 24 horas .

As opções de drogas podem ser consideradas específicas ou não específicas: as primeiras exemplificadas pelos triptanos  e as inespecíficas são exemplificadas pela aspirina, paracetamol, anti-inflamatórios não esteroidais, e combinações de analgésicos com cafeína.

Mais recentemente, foi evidenciado que o uso combinado de um triptano (sumatriptano e rizatriptano) administrado oralmente com um anti-inflamatório não esteroidal (naproxeno, ácido tolfenâmico e rofecoxib), reduziu significativamente a recorrência da cefaleia e revelou maior eficácia no alívio da dor de cabeça, da náusea e da fotofobia.

A abordagem mais eficiente para o tratamento da migrânea inclui o afastamento dos fatores deflagradores, tratamento medicamentoso preventivo, uso de medicamentos abortivos para os momentos de dor, e as terapias acessórias ou não medicamentosas.

A prevenção medicamentosa da migrânea pode aumentar o limiar para ativação do processo migranoso tanto central como perifericamente; diminuir a ativação do centro gerador da migrânea; aumentar a antinocicepção central; aumentar o limiar para a depressão alastrante e estabilizar o sensível sistema nervoso dos migranosos; através de modificações do tono simpático ou serotoninérgico.

O tratamento profilático deve ser iniciado com o intuito de melhorar a qualidade de vida, diminuir o grau de incapacidade, reduzir a frequência e intensidade das crises, bem como facilitar a resposta ao tratamento abortivo.

Para o tratamento profilático, as classes de medicamentos utilizados são: betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação da serotonina, antagonistas dos canais de cálcio, antagonistas da serotonina e anticonvulsivantes.

As indicações da profilaxia para a migrânea são: frequência das crises (três ou mais por mês); grau de incapacidade; falência da medicação abortiva; ineficácia da profilaxia não farmacológica, quando tiver sido essa a preferência inicial do paciente.

Muitas destas substâncias  profiláticas podem levar de 40 a 50 dias para começar a demonstrar alguma eficácia clínica, o que muitas vezes resulta em mudanças precoces nas condutas terapêuticas, ou abandono do tratamento pelo paciente.

Uma pesquisa britânica revelou que um gene defeituoso pode ser a causa das dores de cabeça características da enxaqueca.

Os cientistas envolvidos na pesquisa acreditam que a descoberta pode levar a novos tratamentos para a doença.

Segundo o estudo publicado na revista Nature Medicine, o mau funcionamento de um gene conhecido como “Tresk” faz com que fatores do ambiente ativem áreas do cérebro que controlam a dor, causando a enxaqueca.

O Ambulatório de Cefaleia atende encaminhamentos do Departamento Regional de Saúde IX do Estado de São Paulo.

Em defesa do SUS !