Cefaleia é uma das queixas mais comuns nos serviços de saúde ambulatoriais e de emergência.
Estima-se que, durante toda a vida, 97% de todas as mulheres e 93% de todos os homens apresentarão pelo menos um episódio de dor de cabeça.
Cefaleia é a terceira causa de atendimento nos ambulatórios de clínica médica e a primeira causa de procura pelo neurologista.
Quando se avaliam os principais motivos de atendimento no pronto-socorro (PS), cefaleia está entre os cinco primeiros.
Os motivos da procura ao médico variam desde uma simples explicação para o motivo de ocorrência das cefaleias primárias até a presença de cefaleias incapacitantes, primárias ou secundárias.
A primeira questão que precisa ser entendida pelo médico que atende uma pessoa com queixa de cefaleia é que se trata de uma doença, e também de um sintoma.
De maneira bastante prática, a pergunta que o médico deve responder para si próprio é: trata-se de uma cefaleia primária ou de uma cefaleia secundária?
Cefaleia primária é aquela em que a dor não pode ser atribuída a nenhuma alteração, seja estrutural (tumor, malformação artério-venosa, abscesso cerebral, hidrocefalia, dentre outras), metabólica (hipoglicemia, uremia, hipercapnia, uso de nitratos, dentre outras) ou de outra natureza identificável.
A contrario sensu, aquela dor que é sintoma de uma condição que a justifique, é a chamada cefaleia secundária (por exemplo: cefaleia secundária ao uso de nitratos para o tratamento da insuficiência coronariana; cefaleia secundária à ruptura de um aneurisma intracraniano, cefaleia secundária a meningite, etc.).
De maneira geral, 5% a 10% de todas as cefaleias são secundárias, enquanto a esmagadora maioria é cefaleia primária. Dentre as cefaleias primárias, as três mais frequentes são a enxaqueca, a cefaleia tipo tensional e a cefaleia em salvas ou cefaleia de Horton. Assim, deve ser de domínio de todo o médico o pronto reconhecimento dessas entidades.
Talvez a característica mais marcante das cefaleias primárias seja sua recorrência e estereotipia na apresentação clínica, o que, em geral, não ocorre nas cefaleias secundárias.
Isso ocorre de forma tão consistente que critérios diagnósticos baseados em características clínicas puderam ser estabelecidos.
Em 1988, a Sociedade Internacional de Cefaleia publicou a Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaleias e Algias Faciais, em 2004 sua segunda edição, e 2013 a terceira edição.
Exames Complementares
O exame necessário para investigação varia de acordo com a hipótese considerada. Assim, na suspeita de arterite de células gigantes, o VHS pode ser mais importante que a tomografia computadorizada.
O exame de imagem é exceção no diagnóstico.
Com exceção dos casos de suspeita de sangramento intracraniano e traumatismo de crânio, a ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada (TC). No entanto, o menor custo desta última, aliado a sua maior facilidade de realização e disponibilidade, a torna o exame de eleição na maior parte dos casos na unidade de emergência.
Outro exame frequentemente necessário é o líquor. A punção liquórica na unidade de emergência pode estar indicada para a investigação de cefaleia nas seguintes situações:
Cefaleia de início súbito com TC de crânio normal
Cefaleia acompanhada de sinais de infecção
Suspeita de sangramento ou processo inflamatório
Suspeita de hipertensão ou hipotensão intracraniana
Cefaleia associada a déficits de nervos cranianos (quando a TC não esclarecer o diagnóstico e não contraindicar a punção)
Cefaleia em pacientes com neoplasia ou HIV positivos sem lesão intracraniana que contraindique a punção
Como dito anteriormente, de uma forma geral pacientes que preencham critérios para cefaleias primárias e que tenham exame clínico e neurológico normal não necessitam de investigação complementar.
Exceção a esta regra são aqueles pacientes que se apresentem com dor de cabeça com características de cefaleias primárias, mas que têm algum sinal de alerta, ou algum aspecto atípico na apresentação clínica, tais como aura de enxaqueca prolongada (maior que 1 hora) e aura atípica (súbita, estritamente unilateral ou associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos).
Tabela : Sinais de alerta nas cefaleias
| A primeira ou pior Cefaleia da vida do paciente ou Cefaleia de início súbito |
| Cefaleias de início recente |
| Cefaleia nova após os 50 anos de idade |
| Cefaleia associada a alterações do exame neurológico, rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou a febre |
| Cefaleia nova em paciente com história de neoplasia, infecção pelo HIV ou coagulopatias |
| Cefaleia após traumatismo de crânio |
| Cefaleias de esforço |
| Cefaleias progressivas ou refratárias ao tratamento |
Algoritmo
Esquemas terapêuticos podem ser administrados havendo espaço para flexibilidade, e associações de drogas.
A escolha deve depender de opções individuais, da intensidade da dor, da disponibilidade, da tolerância e das contraindicações específicas para cada paciente, não havendo regras definitivas.
Muito se discute atualmente se o tratamento sintomático deve ser passo a passo, utilizando drogas progressivamente mais potentes, ou se deve ser estratificado, optando-se em cada paciente pela droga mais adequada conforme a intensidade e o pico de desenvolvimento da dor. Hospitalização para hidratação endovenosa pode ocorrer se o paciente estiver muito prostrado como costuma acontecer no estado de mal enxaquecoso.
O Ambulatório de Cefaleia atende usuários do SUS do Departamento Regional de Saúde IX do Estado de São Paulo.
