Educação, Neurologia, OPINIÃO, Saúde Pública

Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Seminário. Curso de Medicina da Famema

20 de junho de 2013 Milton Marchioli Deixe um comentário

Seminário apresentado pelos alunos do 4º ano do curso de medicina da Famema Artur B. Batalhão e Fernanda de O. Igaras no Ambulatório Neurovascular- Ambulatório Mario Covas- disciplinas Neurologia e Educação em Ciências da Saúde.

O uso de trombolíticos para o tratamento do AVC isquêmico segue o princípio dos tratamentos de revascularização miocárdica de urgência, ou seja, recanalização precoce dos vasos cerebrais ocluídos almejando melhorar a evolução clínica de pacientes com AVC.

A lógica para a terapia trombolítica no AVC está no reconhecimento de que a maioria dos eventos é causada por oclusões trombóticas ou trombo-embólicas.

Estudos angiográficos mostram a presença de trombo oclusivo em até 80% dos casos.

Entre os demais 20% é provável que um número significativo também tenha participação de trombos em sua gênese, porém que já sofreram lise espontânea por ocasião da angiografia.

A única droga trombolítica aprovada para uso no AVC agudo nos EUA, Canadá e Europa é o Ativador do Plasminogênio Tecidual Recombinante Humano (rt-PA ou alteplase), devendo ser usado em até 4,5 horas do início dos sintomas, em um centro especializado em neurologia, após exclusão de hemorragia intracraniana por Tomografia Computadorizada.

Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Acidente Isquêmico Transitório (AIT)

O AVC é um déficit neurológico súbito que ocorre devido à isquemia (80%) ou hemorragia cerebral (20%).

Representa a mais comum doença neurológica causadora de morbidade grave e morte.

As causas do AVC isquêmico estão relacionadas à doença aterosclerótica, embolismo de origem cardíaca, ou doença de arterial de pequenos vasos.

A oclusão do vaso responsável pela irrigação de um segmento do cérebro leva a interrupção do fornecimento de oxigênio e glicose, e subsequente morte celular, iniciada em alguns minutos.

Quando o AVC é resultado de comprometimento da circulação carotídea tipicamente causa paresia ou parestesia em hemicorpo oposto à lesão.

Outros sintomas como perda sensorial contralateral, afasia, síndromes de desatenção e cegueira monocular transitória unilateral também podem ocorrer.

O diagnóstico de doença vértebro-basilar é muito provável em casos de cegueira binocular transitória (amaurose fugaz), diplopia, ataxia, tetraparesia ou vertigem associada.

Os AIT são déficits neurológicos de duração menor de 24 horas atribuíveis à isquemia nas distribuições das artérias carótida ou vértebro-basilar.

A distinção entre um AIT e AVC é conceitual.

Ambos exigem avaliação completa para determinar a fisiopatologia subjacente e diminuir o risco de eventos isquêmicos subsequentes.

Embora os AIT costumem resultar de doença aterosclerótica em vasos grandes, outras etiologias devem ser levadas em consideração.

É possível que a definição de AIT venha a sofrer alterações, pois com exames mais complexos é possível identificar lesões/sequelas cerebrais antes imperceptíveis em alguns AITs.

Estudos clínicos mostram que a maioria dos AITs dura menos de 1 hora. Assim, o AIT que dura mais de uma hora provavelmente será um AVC e talvez possa provocar uma lesão cerebral, mesmo que imperceptível.

O tratamento trombolítico estimula a fibrinólise intrínseca a combater a trombose patogênica.

O trombolítico ideal induziria a dissolução do trombo patológico sem produzir fibrinólise sistêmica e consequente alteração da trombose fisiológica necessária para manutenção da hemostasia.

Como os trombolíticos disponíveis ainda não têm a seletividade desejada, ainda são significativos os riscos de hemorragia, especialmente a transformação hemorrágica de um AVC isquêmico.

Além do risco de hemorragia os trombolíticos induzem secundariamente um estado pró-inflamatório e de hipercoagulação, através da ativação do sistema do complemento e das cininas que leva a maior produção de trombina.

O Ambulatório Neurovascular recebe encaminhamentos de usuários do SUS do Departamento Regional de Saúde IX do Estado de São Paulo.

Em defesa do SUS !

Direito, Direito e Saúde, Educação, OPINIÃO

PBL em Cursos de Medicina ou Aprendizagem Baseada em Problemas: o mito e a realidade

19 de junho de 2013 Milton Marchioli Deixe um comentário

João Ozório R. Neto , Cleize Silveira Cunha, Cristiane Silveira Cunha, Adriana Novaes Rodrigues, e Mauro Tavares comentam no artigo Aprendizagem baseada em problemas: o mito e a realidade aspectos relacionados à sua implantação e analisam os resultados disponíveis na literatura sobre as avaliações do processo de ensino e das reais qualidades desta nova metodologia implementada em muitas faculdades de medicina.

Desejo da modernidade ou necessidade pedagógica ?

O artigo foi publicado em 2011 apontando os reais interesses da implementação do PBL no Brasil, África e América Latina.

Implantando pela política neoliberal que se infiltrou na educação dos cursos superiores

Ensinar e não gastar muito…

Sem professores…

Sem infraestrutura.

A “Mão Invisível” de Adam Smith no ensino superior…

O pai da economia moderna, e considerado o mais importante teórico do liberalismo econômico.

Uma investigação sobre a natureza e a causa das riquezas das nações.

Essa obra continua sendo usada como referência para gerações de economistas, na qual procurou demonstrar que a riqueza das nações resultava da atuação de indivíduos que, movidos notadamente pelo seu próprio interesse, promoviam o crescimento econômico e a inovação tecnológica.

Adam Smith parece agora encontrar discípulos na educação superior…

No PBL do Brasil.

Em sua conclusão afinal o artigo aduz:

“Importa uma palavra de cautela na avaliação rápida e superficial do novo, em tempos de mundo globalizado, com imensos interesses econômicos em jogo diariamente. Não é possível vislumbrar a possibilidade de libertação do mercado, nem com as reflexões filosóficas de educadores do terceiro mundo, muito menos com o pensamento romântico de filósofos franceses encarregados de pensar a educação. Tudo faz parte do mesmo jogo estratégico macroeconômico cuja única finalidade é o lucro financeiro a qualquer custo”.

Em defesa de ensino superior com qualidade!

“A suprema arte do professor é despertar a alegria na expressão criativa do conhecimento, dar liberdade para que cada estudante desenvolva sua forma de pensar e entender o mundo, assim criamos pensadores, cientistas e artistas que expressarão em seus trabalhos aquilo que aprenderam com seus mestres.”

Albert Einstein

Educação, OPINIÃO, POLÍTICA, Saúde Pública

PBL made in Brazil aplicado em cursos de medicina

18 de junho de 2013 Milton Marchioli 1 Comentário

“O PBL made in Brazil” é realmente uma ferramenta poderosa no modelo ensino-aprendizagem ou fiasco pedagógico!

Pelo que observo é realizado sem aulas magnas e sem atividades práticas no laboratórios da faculdade de medicina.

Tudo substituído por casos clínicos, nos quais os alunos buscam respostas para as questões de aprendizagem.

Infelizmente não aprenderão anatomia, histologia, fisiologia, patologia, parasitologia, bioquímica, farmacologia em laboratórios de ensino-aprendizagem.

Certamente esses alunos tentarão buscar conteúdos em Med Curso e SJT.

Mas, os cursos preparatórios não oferecem atividades práticas.

Os alunos não terão conteúdos de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Ginecologia e Obstetrícia e Pediatria no internato.

Aulas magnas extintas!

Enfim, nunca saberão a fisiopatologia das doenças, embora possam aventar a tese de que são mais humanistas na relação médico-paciente.

Humanistas, mas sem conteúdos de medicina !

Fico imaginando um piloto de aviação comercial, como por exemplo, a ponte aérea Rio-São Paulo, muito simpático, boa conversa, extremamente solícito com a tripulação, mas quando você se assenta em sua poltrona, ele afirma:

“Eu não sei conteúdos/protocolos da escola de aviação comercial, mas vamos ver o que será esse próximo voo…”.

A analogia é provocativa para mostrar ao leitor do blog que não existe a segunda chance na pilotagem de uma aviação comercial, nem tampouco em salvar uma vida humana.

A tripulação morrerá, e o paciente também…

Enumeramos causas do insucesso no ensino-aprendizagem:

falta de motivação do estudante;
enfraquecimento do ensino das cadeiras básicas;
ausência de avaliação rigorosa na qual se julgue a capacidade do aluno raciocinar usando seus conhecimentos e não sua memória;
ensino descartável – o aluno não é cobrado pelos conhecimentos que ele deveria ter adquirido durante os seus cursos anteriores;
ensino baseado em diagnóstico e conduta e não em entendimento dos mecanismos básicos das diferentes doenças e das alterações por elas provocadas;
despreparo dos docentes; e
ausência de mecanismos que facilitem e obriguem o médico já formado a participar de programas de educação continuada.

A McMaster University , um dos berços do PBL, exige como pré requisito absoluto “a minimum of 3 years of university undergraduate degree level work”.

A seleção é feita através de duas entrevistas diferentes: “Simulated Tutorial” e “Personal Interview”.

Na primeira é avaliada a capacidade do grupo de discutir um problema ou situação de saúde e na segunda dentre vários itens avalia-se a capacidade de adaptação do indivíduo ao programa da McMaster.

Na “Harvard Medical School”, atualmente, existem três programas diferentes de medicina: o Curso Clássico, o “The New Pathway” e o “HST”.

O “New Pathway Program” adota um sistema muito parecido com o PBL. Para admissão nesse curso exige-se além de três anos de curso universitário (como no curso tradicional), no mínimo mais 16 créditos em cursos “não científico”, porém “students are rarely accept to the New Pathway Program without a bachelor’s degree”.

Ao se analisar estes dados pode se deduzir que a McMaster considera que nem todos os alunos se amoldam a este tipo de aprendizado, uma vez que um dos objetivos explicito da entrevista pessoal é o de avaliar se o futuro aluno tem condições de se adaptar ao PBL.

A Harvard Medical School é mais exigente em termos de seleção para os alunos do “New Pathway Program” do que para o programa clássico.

Pelo exposto pode-se ver que os alunos que são expostos ao PBL difere muito daqueles que entram na escola de medicina no Brasil.

Outra diferença básica do PBL é o modo como as diferentes matérias são distribuídas durante o curso.

Assim por exemplo no Módulo Doenças Neurológicas, o aluno vai aprender neuroanatomia, semiologia, fisiopatologia , quadro clínico e tratamento.

Em uma uma situação dessas, tanto os professores como os alunos darão muito mais importância para os temas ligados a diagnóstico e tratamento do que para a fisiopatologia e semiologia.

Isso vai levar, ao longo do tempo, a menor ênfase no estudo das cadeiras básicas fazendo com que falte ao aluno o substrato do conhecimento necessário ao raciocínio clínico, ou seja, fisiopatologia.

Se quisermos formar o indivíduo que pensa e tem senso crítico um mínimo de conhecimento das cadeiras básicas é fundamental.

Em resumo, em minha compreensão, o nosso aluno quando entra na faculdade de medicina no Brasil não tem a base suficiente para desde o inicio, ser submetido a um programa semelhante ao PBL.

Outro fator complicador é formação dos docentes.

Quando se escolhe qualquer assunto em medicina geralmente existe mais de uma opinião. Assim dependendo do artigo consultado você pode chegar a conclusão que a conduta A é melhor, pior ou igual a conduta B, ou até ter uma opinião C.

Caso o tutor do grupo não tenha uma boa experiência científica será muito difícil o mesmo comparar os resultados dos vários artigos científicos ou livros publicados no tema em discussão.

Docentes sem experiência científica tendem a aceitar como verdade o último trabalho publicado, um dos principais mecanismos de geração de modismos.

Por outro lado os temas publicados em livros textos geralmente são mais abrangentes discutindo os prós e contras de determinado tema em medicina, dando uma visão muito mais ampla do que a leitura de artigos.

Os artigos científicos devem serem usados pelo aluno como complementação de aprendizado, e pelo docente como atualização.

Ainda em relação ao docente, o preparo das aulas dos temas das disciplinas básicas deveria ser ferramenta poderosa de aprendizado de um determinado tema, que corre o risco de ser perdido no PBL.

Semiologia principalmente.

A estrutura da universidade é fundamental para o desenvolvimento do PBL.

Assim nas faculdades onde é implementado o PBL as aulas básicas deverão estar à disposição dos alunos, sob a forma de mídias gravadas, além de extenso acervo da biblioteca.

Normalmente as mudanças, em medicina, que se comprovam eficazes, geralmente têm rápida difusão, e passam a serem aceitas em questão de alguns anos, em todo mundo como verdade absoluta, e posteriormente não são aprimoradas ou debatidas na instituição.

Em defesa do ensino superior com qualidade!

“Todo sistema de educação é uma maneira política de manter ou de modificar a apropriação dos discursos, com os saberes e os poderes que eles trazem consigo”

Michel Foucalt

Educação, Neurologia, OPINIÃO, Saúde Pública

Migrânea ou Enxaqueca. Seminário. Curso de Medicina da Famema

14 de junho de 2013 Milton Marchioli Deixe um comentário

Seminário apresentando pelos alunos David Claro, Ana Caroline Ramires Ramos e Bruna A. Nalin durante estágio no Ambulatório de Cefaleia – Ambulatório Mario Covas – da Faculdade de Medicina de Marília- disciplinas Neurologia e Educação em Ciências da Saúde.

A dor de cabeça é uma das queixas mais frequentes na prática médica do dia a dia e constitui um importante problema de Saúde Pública no mundo inteiro.

Estima-se que mais da metade da população apresenta algum tipo de cefaleia em alguma fase da vida. Esse tipo de queixa constitui uma das causas mais frequentes de absenteísmo, de sorte que seu impacto socioeconômico é muito grande.

Nas últimas décadas houve avanços significativos no estudo das cefaleias, principalmente no que tange a sua sistematização, aos mecanismos fisiopatológicos, fatores etiológicos e à abordagem terapêutica.

As cefaleias podem ser desdobradas em primárias e secundárias, sendo a enxaqueca (ou migrânea) uma das cefaleias primárias mais frequentes.

Conceito

A enxaqueca é uma forma de cefaleia crônica primária que pode ser definida como uma reação neurovascular anormal que ocorre num organismo geneticamente vulnerável e que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaleia e manifestações associadas que geralmente dependem de fatores desencadeantes.

Essa definição, embora incompleta, tem o mérito de incorporar dois fatores fundamentais da enxaqueca: o endógeno(genético) e o exógeno(ambiental). Quando ocorre a conjugação desses fatores pode exteriorizar-se a crise enxaquecosa.

Embora a enxaqueca seja um quadro crítico, em certos pacientes ela pode ser mais abrangente configurando o chamado episódio enxaquecoso que evolui em cinco fases: sintomas premonitórios, aura, fase álgica (cefaleia e manifestações associadas), resolução da fase álgica e quadro pós-crítico ou de recuperação.

A crise simplesmente resuma-se à aura, à fase álgica e à fase de resolução.

O caráter genético da enxaqueca é inquestionável embora em muitos casos seja ainda impreciso. O histórico familiar da enxaqueca muitas vezes constitui um pré-requisito para o diagnóstico. A frequência do quadro enxaquecoso em algumas famílias sugere uma transmissão do tipo dominante. A frequência da enxaqueca em gêmeos idênticos é maior do que em gêmeos fraternos.

Algumas formas de enxaqueca, como a enxaqueca hemiplégica familiar (EHF), têm alguns aspectos genéticos já bem definidos. Em 50% a 60% das famílias estão envolvidos um gene denominado CACNA 1 A ( alfa 1 A subunidade P/Q de um canal de cálcio voltagem dependente) mapeado no cromossomo 19.

Em algumas doenças, como a MELAS e o CADASIL, nas quais o quadro enxaquecoso pode estar associado, padrões genéticos bem definidos já estão descritos.

Algumas formas de enxaqueca não têm um padrão genético estabelecido e podem obedecer a mecanismos multifatoriais e dependem de uma heterogeneidade genética.

Os fatores exógenos ou ambientais podem atuar como desencadeantes da crise.

São diversificados e entre os principais podem ser mencionados: distúrbios emocionais (ansiedade, depressão, irritabilidade), modificações do ciclo vigília-sono (excesso ou privação de sono), ingestão de determinados alimentos (chocolate, queijos maturados, produtos defumados, uso de glutamato monossódico, presença de conservantes químicos em certos alimentos), ingestão de bebidas alcoólicas (principalmente vinho tinto), jejum prolongado, modificações hormonais (menstruação, uso de anticoncepcionais, reposição hormonal), exposição a odores fortes e penetrantes (perfumes, gasolina, creolina), exposição a estímulos luminosos intensos e/ou intermitentes, exercícios físicos intensos ou prática esportiva, viagens aéreas longas, altitudes elevadas, movimentos de aceleração da cabeça.

A importância de alguns desses fatores pode ser superestimada pelo paciente, razão pela qual devem ser avaliados com muita prudência e juízo crítico pelo neurologista.

Idade, sexo e frequência

A enxaqueca costuma ter início na infância, adolescência ou nos primórdios da idade adulta, embora possa ocorrer em períodos mais tardios da vida.

O pico de prevalência é atingido entre os 30 e 45 anos.

No período pré-pubertário há ligeira predominância nos meninos, entretanto, após esse período, há nítida predominância no sexo feminino. A enxaqueca é altamente prevalente e estima-se que atinja 12% da população, sendo mais frequente na mulher na razão de 3:1.

Formas clínicas

A International Headache Society (IHS) reconhece vários subtipos de enxaqueca (Tabela 1), sendo os dois principais a enxaqueca sem aura e a enxaqueca com aura.

Tabela 1. Formas Clínicas de Enxaqueca com o respectivo
CID10-(Classificação Internacional de Doenças)

[G43] Migrânea
1.1 [G43.0] Migrânea sem aura
1.2 [G43.1] Migrânea com aura
1.2.1 [G43.10] Aura típica com cefaleia migranosa
1.2.2 [G43.10] Aura típica com cefaleia não migranosa
1.2.3 [G43.104] Aura típica sem cefaleia
1.2.4 [G43.105] Migrânea hemiplegica familiar (MHF)
1.2.5 [G43.105] Migrânea hemiplegica esporádica
1.2.6 [G43.103] Migrânea do tipo basilar
1.3 [G43.82] Síndromes periódicos da infância comumente precursores de migrânea
1.3.1 [G43.82] Vômitos cíclicos
1.3.2 [G43.820] Migrânea abdominal
1.3.3 [G43.821] Vertigem paroxística benigna da infância
1.4 [G43.81] Migrânea retiniana
1.5 [G43.3] Complicações da migrânea
1.5.1 [G43.3] Migrânea crônica
1.5.2 [G43.2] Estado de mal migranoso
1.5.3 [G43.3] Aura persistente sem infarto
1.5.4 [G43.3] Infarto migranoso
1.5.5 [G43.3] +[G40.x ou G41.x]
1.6 [G43.83] Provável migrânea
1.6.1 [G43.83] Provável migrânea sem aura
1.6.2 [G43.83] Provável migrânea com aura
1.6.5 [G43.83] Provável migrânea crônica

Quadro clínico

A enxaqueca sem aura é a mais frequente na prática clínica e representa aproximadamente 70% das formas apresentadas.

Pode ser definida como cefaleia idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4 a 72 horas.

Do ponto de vista clínico, a dor costuma apresentar, localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade variável (moderada ou forte), sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina.

Os critérios para a caracterização da crise enxaquecosa exigem a presença de pelo menos uma das manifestações associadas (náusea e ou vômito, fotofobia e fonofobia).

O diagnóstico de enxaqueca exige que o paciente tenha no mínimo, cinco crises que preencham os critérios considerados.

A enxaqueca com aura é menos frequente e representa aproximadamente de 20% a 30% das formas clínicas de enxaqueca.

Existência de pelo menos duas crises com as características descritas acima.

Essa forma é caracterizada pela presença de aura que se exterioriza por manifestações neurológicas reversíveis que sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico.

A aura costuma durar de 5 a 20 minutos, mas pode chegar a uma hora.

A crise enxaquecosa tem início com a aura (precedida ou não por uma fase prodrômica) e sucedida ou interpenetrada pela fase álgica, que se instala nos minutos subsequentes, geralmente de 15 a 20 minutos após o início da aura.

A aura pode ser visual (a mais frequente), sensitiva, motora ou ser traduzida por distúrbios de linguagem.

Alguns enxaquecosos podem apresentar as duas formas clínicas.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA ENXAQUECA

Critérios para o diagnóstico da enxaqueca (ICHD-II, 2004):

1.1 enxaqueca ou migrânea sem aura

A. Pelo menos cinco ataques que preenchem os critérios B a D

B. Cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)

C. Cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características:

1. localização unilateral;

2. caráter pulsátil;

3. intensidade moderada ou forte (incapacitante);

4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo, caminhar ou subir escada).

D. Durante cefaleia, pelo menos um dos seguintes sintomas:

1. náusea e/ou vômitos;

2. fotofobia e fonofobia.

E. Não atribuída a outro transtorno

1.2. Enxaqueca ou migrânea com aura

A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios B a D

B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes sintomas, mas nenhuma paresia:

1. Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas (luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (perda de visão);

2. Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas(formigamento) e/ou características negativas (dormência);

3. Disfasia completamente reversível.

C. Pelo menos dois dos seguintes sintomas:

1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais;

2. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em ≥ 5 minutos;

3. Cada sintoma dura ≥ 5 minutos e ≤ 60 minutos.

D. Cefaleia preenchendo critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos

E. Não atribuída a outro transtorno

Diagnóstico

O diagnóstico da enxaqueca é clínico, não havendo marcadores biológicos para confirmá-lo. Mesmo outros exames complementares (registros gráficos, exames de imagem ou angiografia cerebral) não contribuem para firmar o diagnóstico, sendo, entretanto, úteis para o descarte de patologias estruturais que provocam cefaleia semelhante a enxaqueca.

A avaliação de um paciente com cefaleia depende fundamentalmente de uma história cuidadosa e de exame clínico pormenorizado portanto é imprescindível a anamnese , que é uma palavra derivada do grego e significa nova lembrança.

O diagnóstico diferencial da enxaqueca deve ser feito com outras cefaleias primárias: cefaleia tipo tensional episódica, cefaleia em salvas, hemicrania contínua , etc.

Particularmente na enxaqueca com aura deve ser considerado o diagnóstico diferencial com manifestações epilépticas e com os ataques isquêmicos transitórios.

Tratamento

O tratamento desse tipo de cefaleia deve ser personalizado: isso significa que devemos tratar o enxaquecoso e não a enxaqueca.

O manejo terapêutico desse doente requer uma abordagem abrangente, levando em conta seu perfil psicológico, seus hábitos de vida, a presença de fatores desencadeantes, o tipo de crise e a sua frequência, duração e intensidade.

É importante considerar no tratamento as medidas gerais e as medidas farmacológicas.

Deve-se explicar ao paciente, em termos acessíveis, o que é a enxaqueca e o que pode ser feita par tratá-la.

Evitar fatores desencadeantes, desde que detectados, é muito importante no êxito do tratamento.

O tratamento farmacológico do enxaquecoso deve ser feito sempre por médico, entretanto, somente 60% dos pacientes procuram auxílio especializado e muitos apelam para a automedicação ou aceitam a recomendação do balconista da farmácia ou de um vizinho ou de um colega de trabalho, também sofredor do mesmo mal.

Os riscos desse comportamento são óbvios: efeitos adversos das drogas, cefaleia crônica diária pelo uso regular de analgésicos e a não realização do tratamento profilático.

O tratamento farmacológico pode ser desdobrado em sintomático (tratamento da crise) e profilático.

O manejo das crises é possível por meio de certos procedimentos, entretanto, nas fortes ou muito fortes, prolongadas ou de recorrência muito frequente, o tratamento farmacológico de impõe.

Os recursos farmacológicos incluem medicamentos não-específicos (analgésicos comuns, anti-inflamatórios não-esteroidais), e medicamentos específicos e seletivos (triptanos).

Com exceção dos triptanos, os demais medicamentos devem se associar drogas adjuvantes (metoclopramida, domperidona), com o objetivo de combater a náusea e o vômito.

O uso de analgésico deve ser feito no início da crise, comumente associado a drogas gastrocinéticas e antieméticas. Se sintomas como náusea e/ou vômito são de instalação precoce nas crises, devemos evitar as drogas de apresentação oral e utilizar formas alternativas de apresentação (spray nasal , ampolas, comprimidos sublinguais ou disco liofilizado).

Nas formas moderadas dá-se preferência a analgésicos comuns (ácidos acetilsalicílico, paracetamol, dipirona), associados aos anti-inflamatórios não-esteroidais (naproxeno sódico, ibuprofeno, diclofenaco).

Os analgésicos narcóticos (codeína, derivados da morfina) devem ser evitados, mas poderão ser utilizados na gestante enxaquecosa e como medicação de resgate.

Nas crises fortes ou muito fortes, ou quando o pico de dor é rapidamente alcançado, deve-se lançar mão de drogas mais potentes no combate à dor (triptanos), associado a anti-inflamatórios.

O tratamento profilático deve ser feito tendo em mira vários objetivos: aliviar o paciente do sofrimento e com isso melhorar a sua qualidade de vida; evitar a sua incapacidade temporária (física e intelectual), e evitar o uso prolongado e, às vezes, abusivo de analgésicos, que além de efeitos adversos (potencialmente perigosos) podem induzir um quadro de cefaleia secundária crônica.

Os critérios fundamentais para a instituição do tratamento profilático são de três ordens: frequência, intensidade e duração das crises.

A conduta preconizada para iniciar esse tipo de tratamento é a ocorrência de, pelo menos, uma a duas crises/mês, entretanto, crises de longa duração (dois a três dias). e de grande intensidade podem justificar um tratamento de manutenção, mesmo com crises mais espaçadas.

As drogas profiláticas de primeira escolha são os betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina e os anticonvulsivantes divalproato de sódio e o topiramato, e ainda os bloqueadores dos canais de cálcio.

Das cinco classes dos bloqueadores de canal de cálcio, o único comprovadamente eficaz é a flunarizina e dos bloqueadores beta- adrenérgicos, o mais eficaz é o propranolol.

A toxina botulínica vem sendo avaliada no tratamento profilático da enxaqueca.

O tratamento profilático deve ser feito, na medida do possível, em regime de monoterapia, e excepcionalmente com drogas associadas.

O Ambulatório de Cefaleia recebe encaminhamentos do Departamento Regional de Saúde IX do Estado de São Paulo.

Educação, Neurologia, OPINIÃO, Saúde Pública

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico.Seminário. Curso de Medicina da Famema

13 de junho de 2013 Milton Marchioli Deixe um comentário

Seminário apresentando pelos acadêmicos do 4º ano do curso de medicina da Famema Caio Shinoda e Caroline Coronado durante estágio no Ambulatório Neurovascular- Ambulatório Mario Covas- Educação em Ciências da Saúde.

AVC significa Acidente Vascular Cerebral, uma doença popularmente conhecida como “derrame cerebral”.

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, ocorrem no mundo cerca de 6 milhões de mortes/ano relacionadas ao AVC, sendo grande parte nos países em desenvolvimento.

O AVC é a terceira maior causa de morte, depois das doenças coronarianas (7,2 milhões) e câncer (7,1 milhões), um número muito mais alarmante do que AIDS (2,8 milhões) ou outras doenças infecciosas, como tuberculose (1,6 milhões), que recebem a maioria dos recursos mundiais de saúde pública.

No Brasil, apesar de haver nítidas diferenças regionais na prevalência e mortalidade, decorrentes principalmente das influências étnicas e sócio-econômicas, recentes estatísticas indicam que o AVC é ainda a causa mais frequente de óbito em parte desta população.

Ocorre devido ao entupimento ou rompimento dos vasos sanguíneos do sistema nervoso central, determinando dois tipos de AVC:

– AVC Isquêmico: tem como causa alguma obstrução que reduz subitamente o fluxo sanguíneo em um artéria do cérebro provocando falta de circulação e diminuição da função neurológica.

Estima-se que cerca de 80% dos Acidentes Vasculares Cerebrais sejam isquêmicos.

– AVC Hemorrágico: é causado pelo rompimento de um vaso sanguíneo que provoca um sangramento no interior do redor do cérebro.

Fatores de risco

Dentre os vários fatores de risco, os principais são:

Hipertensão Arterial;
Doença Cardíaca- fibrilação atrial aguda ou crônica;
Obesidade;
Sedentarismo;
Diabetes mellitus;
Colesterol elevado;
Tabagismo;
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.

Sintomas de AVC

A presença de déficit focal neurológico súbito como dificuldade para falar, perda visual, diplopia, formigamento ou déficit motor e vertigem são relacionados com maior probabilidade para o diagnóstico de ataque isquêmico transitório e AVC.

Estudos utilizando exames de imagem identificaram que a presença de paresia facial, déficit motor em membro superior e dificuldade na linguagem aumentam muito as possibilidades do diagnóstico correto de AVC.

O AVC isquêmico que envolve o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia e déficit motor e/ou sensitivo).

Já o AVC isquêmico do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.

O Indivíduo vítima de AVC começa a apresentar subitamente os seguintes sintomas:

fraqueza, formigamento ou diminuição da força na face, no braço ou na perna de um lado do corpo;
alterações na fala, grande esforço para articular as palavras, estado de confusão e dificuldades de compreensão;
perda da visão em um ou nos dois olhos;
dor de cabeça súbita e intensa, sem haver causa aparente.

Averiguação do AVC- Escala FAST

Os médicos recomendam pedir à pessoa para:

sorrir (irá mostrar um sorriso “torto”)
levantar os braços (terá dificuldades em manter um deles levantado)
pronunciar uma frase, por exemplo: “O Brasil é o país do futebol” (terá dificuldade para exprimir)

Esses são sinais de alerta para chamar imediatamente um serviço médico de emergência. Quanto mais rápido o paciente for socorrido, menor as chances de sequelas.

Escalas para o reconhecimento de AVC

O uso de escalas específicas para o reconhecimento do AVC aumenta a probabilidade do diagnóstico correto de AVC.

Muitas destas escalas foram idealizadas para o uso pré-hospitalar, com o intuito de auxiliar o rápido reconhecimento e tratamento dos pacientes com AVC, como a escala de Cincinnati, LAPSS, FAST e, mais recentemente, a escala ROSIER.

Estas escalas alertam para os principais sinais e sintomas e variáveis relacionadas ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente pelos serviços de triagem médica, tanto dos hospitais como dos serviços pré-hospitalares.

Alguns itens do exame neurológico têm uma baixa reprodutibilidade enquanto outros têm uma alta concordância entre os membros da equipe de emergência (ex. redução do nível de consciência).

Tratamento

O tratamento depende do tipo, da gravidade e do desenvolvimento de cada caso.

Urgentes medidas preventivas são obrigatórias para reduzir não somente a mortalidade, mas também a incapacidade funcional, frequente dos pacientes com AVC isquêmico.

Além disso, recentes avanços no tratamento dos pacientes com AVC isquêmico agudo provocaram mudanças radicais na conduta adotada durante a fase aguda, e impuseram aos sistemas de saúde uma nova visão de atendimento a estes pacientes, semelhante ao infarto agudo do miocárdio, em centros especializados com unidades específicas, as unidades de AVC.

No entanto, a viabilidade do tratamento dos pacientes com AVC isquêmico agudo somente será possível se os sinais e sintomas de AVC forem conhecidos pela população, os serviços de emergência forem ágeis e eficientes, e se houver conscientização das equipes clínicas, que deverão identificar e rapidamente tratar estes pacientes.

O paciente com início de AVC isquêmico geralmente é tratado com o uso de rtPA para dissolver o coágulo que está impedindo a circulação de sangue em até 4,5 horas.

O Ambulatório Neurovascular recebe usuários do Departamento Regional de Saúde IX do Estado de São Paulo.

Direito, Direito e Saúde, Educação, OPINIÃO, Saúde Pública

Nova crise no modelo pedagógico no PBL da Famema em 2013 !

24 de maio de 2013 Milton Marchioli Deixe um comentário

No dia 23 de maio de 2013, a praça defronte ao Prédio Carmelo da Famema, onde funciona a Direção Geral da Faculdade de Medicina de Marília, ficou repleta de alunos do curso de medicina.

O motivo ?

Nova crise do modelo pedagógico de ensino da Famema – O PBL (Problem Based Learning) ou ABP (Aprendizagem Baseada em Problemas).

Uma crise que se iniciou em 2011, e houve promessa da antiga direção da faculdade de atender as solicitações dos alunos.

Houve um armistício de dois anos, mas com o descumprimento do pacto, segundo alunos disseram em protesto na praça do Carmelo, a solução encontrada foi um novo movimento com cartazes, nariz de palhaço, e esfihas (protesto velado pela falta de Refeitório Universitário na Famema).

Os cartazes dispostos na praça do Carmelo pleiteavam uma série de questões não supridas e prometidas pela antiga Diretoria Geral da Famema desde 2011:

1- Mais contratações de professores nas cadeiras básicas.

2- Mais professores de antropologia, pedagogia, sociologia, economia, direito e filosofia.

3- Criação e atividades práticas nos Laboratórios de Anatomia, Histologia, Fisiologia, Patologia, Microbiologia, Farmacologia etc.

Os alunos prometem uma nova assembleia na próxima segunda-feira, e com indicativo de greve.

O diretório da Unesp apoiou o DACA – Diretório Acadêmico Christiano Altenfelder.

Os alunos querem a contração de professores, laboratórios abertos e em funcionamento, Refeitório Universitário, e contratação de docentes para supervisionar alunos do internato no Pronto-Socorro no Hospital das Clínicas de Marília, e nas atividades teórico-práticas na disciplina de Ginecologia e Obstetrícia.

Enfim, as mesmas reivindicações de 2011.

Os cartazes são autoexplicativos.

A Coordenadoria do Curso de Medicina precisa repensar o PBL da Famema.

Não parece ser a cópia fiel modelo pedagógico do PBL McMaster.

O padrão PBL com excelência no ensino.

O PBL da Famema não tem agradado a alunos e muitos docentes.

Não seria a hora de repensarmos nosso ensino, e buscarmos a excelência no ensino.

Há infraestrutura para se ter o PBL em faculdade sem salas de docentes e sem laboratórios abertos ?

Sem refeitório para alunos ?

Sem aumento salarial de servidores desde 2011.

Sem motivação !

Há necessidade de se repensar o ensino.

Há muitos professores qualificados na instituição.

Precisam ser convidados pela instituição à docência, e assim podem colaborar com sua experiência.

Há um abismo colossal entre o que se deve ser, e o que está posto.

É fato.

As fotos valem mil palavras !

O movimento se arrasta desde 2011, e parece ser agora mais intenso.

Os docentes devem apoiar o movimento dos alunos..

Há necessidade de diálogo entre docentes e alunos para um resultado feliz.

Quando ?

Tenho certeza que alunos e professores podem construir a Famema de nossos ideais.

Famema dos nossos sonhos !

Basta o diálogo franco e maduro.

Sem falsas promessas…

Sem hipocrisia.

Uma faculdade estadualizada em 1994 não pode estar assim..

19 anos de estadualização.

Um fiasco na infraestrutura !

Sem infraestrutura adequada para o ensino.

Os prédios são todos alugados.

Desejo ardentemente que essas reivindicações sejam atendidas imediatamente pela Coordenadoria do Curso de Medicina e Coordenadoria do Curso de Enfermagem, e Diretoria de Graduação, e isso impediria uma greve iminente.

Gostaríamos de maneira humilde, aos que guiam os passos dessa faculdade, que acolham integralmente as justas reivindicações dos alunos.

Serão os médicos e enfermeiros atuando no futuro nesse Brasil gigante !

De dimensões continentais…

Médicos qualificados.

Enfermeiros qualificados.

Com competência e atendimento humanizado ao paciente.

Clamamos por melhorias na instituição que nos adotou como aluno e depois como docente.

A greve seria um remédio que poderá ser evitado se houver diálogo.

Haverá o diálogo ?

Houve uma promessa em 2011, mas foi descumprida.

É fato .

As UPP(s) precisam ser rediscutidas.

O conteúdo na matriz curricular também precisa ser rediscutido.

Defendo o conteúdo mínimo na grade curricular.

Aprender em cenário real sem supervisão do docente da instituição não é a melhor alternativa.

O docente tem liberdade para ensinar, como aduz o artigo 206 da Constituição Federal, 1988:

Art. 206. O ensino será ministrado com base nos seguintes princípios:

II – liberdade de aprender, ensinar, pesquisar e divulgar o pensamento, a arte e o saber;

III – pluralismo de ideias e de concepções pedagógicas, e coexistência de instituições públicas e privadas de ensino;

VI – gestão democrática do ensino público, na forma da lei;

VII – garantia de padrão de qualidade;

Enfim o docente tem liberdade para ensinar !

Ser valorizado.

Lutar pelo respeito à profissão de professor.

Não ser descompromissado.

Não ser o docente licencioso, e se comprometer realmente com os alunos nos cenários de ensino-aprendizagem.

No que diz respeito à liberdade de ensinar, o dispositivo constitucional possui a finalidade de garantir o pluralismo de ideias e concepções no âmbito do processo de ensino-aprendizagem, em especial o universitário, e também busca garantir a autonomia didático-científica dos professores.

Permite, nesse sentido, que os professores manifestem, com relação ao conteúdo sob sua responsabilidade, suas próprias convicções e pontos de vista, quando haja vários reconhecidos em cursos da área da saúde.

Mas é importante notar que ao lado da liberdade de ensinar está, em patamar de igualdade, a igualdade de aprender, liberdade que pertence, na relação pedagógica, ao outro polo do processo de ensino-aprendizagem.

Portanto, se de um lado a liberdade de ensinar autoriza o professor a expor suas próprias convicções e pontos de vista, a liberdade de aprender dos alunos impõe ao professor que também exponha as demais posições e teorias sobre o conteúdo específico, bem como seus fundamentos.

Deve-se discutir conteúdos na matriz curricular !

Impõe-se também que, sendo teórica e cientificamente aceitas, as demais teorias e posições possam ser adotadas pelos alunos em detrimento da por ele esposada – do mesmo artigo da Constituição consta expressamente como princípio para que o ensino seja ministrado, o pluralismo de ideias.

De outro lado, a liberdade de ensinar autoriza o professor a utilizar métodos, metodologias, estratégias e instrumentos a sua escolha, dentre aqueles legalmente e pedagogicamente autorizados e reconhecidos (é o pluralismo de concepções pedagógicas presente no bojo do artigo 206 da Constituição, supratranscrito).

Nesse contexto, além das escolhas mais propriamente ligadas à didática – tipo de aula e de atividades, recursos tecnológicos, etc. , está também incluída a liberdade de escolha de textos, desde que contenham o conteúdo a ser ministrado e, no seu conjunto, permitam o acesso ao pluralismo de ideias presente no campo específico do conhecimento.

A liberdade de ensinar é uma garantia constitucional, de duplo direcionamento:

a) garante a liberdade de ensinar às instituições de ensino, que cumpridas as normas gerais da educação e as diretrizes curriculares, podem livremente construir seus projetos pedagógicos;

b) garante a liberdade de ensinar do professor, que no âmbito do conteúdo da disciplina que está sob sua responsabilidade, mesmo no contexto de um projeto pedagógico específico, mantém o espaço de manifestação das suas posições e convicções, devendo entretanto, em respeito ao direito à educação, à liberdade de aprender do aluno e ao pluralismo de ideias, também propiciar aos discentes o acesso às demais posições e teorias aceitas pela respectiva área do conhecimento (e no caso dos professores de medicina); no âmbito didático-pedagógico, mantém autonomia de escolha, respeitada a necessária adequação entre meio e fim.

A Lei nº 9.394/1996 (Lei de Diretrizes e Bases de Educação), em seu artigo 3º, reafirma essas liberdades garantidas pela Constituição, e mesmo as amplia:

Art. 3º O ensino será ministrado com base nos seguintes princípios: […];

II – liberdade de aprender, ensinar, pesquisar e divulgar a cultura, o pensamento, a arte e o saber;

III – pluralismo de ideias e de concepções pedagógicas;

IV – respeito à liberdade e apreço à tolerância;[…]

Se as liberdades de ensinar e de aprender fossem absolutas, uma anularia a outra.

Como princípios constitucionais é necessário buscar a sua harmonização, atribuindo-lhes interpretações que mantenham ambos, e lutar para que o direito à educação, ocorra de forma efetiva, plural e atingindo seus objetivos no campo da formação do aluno.

Em conclusão pode-se afirmar que a liberdade de ensinar aparece no texto constitucional como liberdade institucional e como liberdade docente.

Em ambos os casos é limitada e contextual, ou seja, condicionada por um conjunto de outros princípios e garantias constitucionais, e pela estrutura do sistema educacional brasileiro.

Mas em ambos os casos ela é suficiente para garantir o pluralismo de ideias e abordagens pedagógicas e de expressão de posições e de convicções, mantendo assim a sua finalidade.

Ao mesmo tempo, os limites que lhe são impostos impedem que de liberdade se transforme em arbitrariedade.

Jornais da Cidade de Marília publicam em seus periódicos on-line:

Os alunos do curso de medicina da Famema divulgaram em vídeo as reclamações desse movimento de 2013.

“Só se pode alcançar um grande êxito quando nos mantemos fiéis a nós mesmos”.

Friedrich Nietzche

Médico e advogado. Professor universitário. Um blog de um liberal sem medo de polêmica ou da censura da esquerda “politicamente correta”, que analisa os principais acontecimentos do país com independência, focando em saúde, economia, política e direito. Mora em Marília- Estado de São Paulo.